区医疗保障局 区人民检察院 黄石港公安分局 区财政局 区卫生健康局 区市场监督管理局  关于印发《2023年黄石港区医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》的通知

区人民检察院、黄石港公安分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局，区医保服务中心，有关商保公司，各定点医药机构：

经区打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组同意，区医疗保障局、区人民检察院、黄石港公安分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局制定了《2023年黄石港区医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

黄石港区医疗保障局       黄石港区人民检察院

黄石港区公安分局         黄石港区财政局

黄石港区卫生健康局       黄石港区市场监督管理局

2023年黄石港区医保领域打击欺诈骗保

专项整治实施方案

为贯彻落实市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治的部署要求，严厉打击各类欺诈骗保行为，全面加强医保基金监管，切实维护医保基金安全，区医疗保障局、区人民检察院、黄石港公安分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局决定在全区范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，并制定如下方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，坚持党的全面领导，坚持以人民为中心，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，将严厉打击违法犯罪行为与强化日常监管相结合,集中深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治。加大医保反欺诈工作力度，针对重点药品耗材、重点行为、重点环节、重点领域群众反映强烈的突出问题，以严查违法、严控风险为主线，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，公布一批典型案例，移送一批涉嫌犯罪案件线索，消除一批风险隐患。完善监管制度，推进源头治理，强化数据赋能，提升监管效能，健全部门联动、上下协同、全域一体的监管机制，进一步加强医保治理体系建设，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、组织领导及职责分工

在区打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组的统一指挥下，成立区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作专班（以下简称“区专项整治工作专班”），由区医保局主要负责人任组长，各相关部门分管负责人任副组长，相关科室（单位）负责人为成员。具体名单见附件1。

“区专项整治工作专班”负责全区专项整治的组织实施、指导协调和督办检查等工作，通过专题会议、宣传信息、督办通报、要情报送等方式进行推进。各相关部门要认真履责，大力配合，抽调人员参与专项整治工作。各部门职责分工如下：

医疗保障部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例。

公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其从业人员医疗服务行为，促进合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查并将相关信息及时共享；按规定将医保定点医疗机构或药品零售企业有关行政处罚信息通过国家企业信用信息公示系统向社会公示；协助医疗保障部门加强对涉嫌套取、骗取医保基金定点药店监督管理；加强药品、医疗器械质量监管，重点检查药品购进渠道，打击非法渠道购进药品的违法行为。

三、整治主要任务

以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医保经办机构（含承办医保经办服务的商业保险公司）为主要对象，对全区医保定点医药机构2022年以来纳入基本医疗保险基金支付范围（含医保个人账户基金）的所有医药服务行为和医疗费用开展专项整治。重点包括：

（一）严厉打击各类欺诈骗保行为

1、聚焦重点领域。聚焦骨科、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。对检查、检验、康复理疗领域，结合国家、省、市医保专项检查问题清单，开展专项检查。

2、聚焦重点药品、耗材。运用监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材（具体见附件2）基金使用情况进行监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等予以重点关注。

3、聚焦重点行为。针对门诊统筹、异地就医等政策实施后易发生的违法违规行为（具体见附件3），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

4、聚焦重点环节。加强对定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管，加大数据筛查范围，针对检查中发现违法违规使用门诊统筹基金的问题，加大惩处、媒体曝光和政策宣传力度，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为。持续挤压药耗虚高价格，抓好脊柱类耗材、种植牙耗材集采中选结果和医疗服务价格落地执行专项整治。

（二）关注监管薄弱环节

1、全面排查风险隐患。医疗保障部门要联合相关部门，组织督促各定点医药机构开展自查自纠，落实医药机构主体责任，及时发现问题并进行自我纠正，不断规范医保基金使用。

2、加强薄弱环节监管查处。要在加强日常监管的基础上，从检查核查、监督抽查、网络舆情监测、投诉举报等渠道，全面排查违法违规信息和问题线索，切实提高专项整治的针对性、靶向性和有效性。社区卫生服务中心重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；卫生服务站重点查处串换药品、盗刷等违规行为；定点零售药店重点查处聚敛盗刷医保个人账户，串换药品，诱导参保人员购买化妆品、生活用品等违规行为。参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用盗刷医保个人账户或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。医保经办机构（包括承办医保经办业务的商保公司，下同)重点查处内审制度不健全、基金审核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规拖延支付参保人员医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

3、加强行业自律。依托医药零售行业协会、医师行业协会等社会组织，健全医药机构自我管理责任体系，增强纪律意识、规矩意识，营造自律氛围，形成“领导体系健全、组织机构完善、管理职责清晰、人员配置科学、协调运转高效”的医保自律新格局，促进基金科学规范可持续运行。

（三)强化大数据监管

1、做好规定动作。依托国家医保局开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，组织各地核查。医疗保障部门协同相关部门按照国家、省、市医保局下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。

2、创新自选动作。结合本地实际，积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析，加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

四、整治安排

本次专项整治从2023年7月到12月底实施，分为动员部署、排查整治、专项检查、总结上报四个阶段。

（一）动员部署(7月下旬)。六部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，成立工作专班，召开2023年全区专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。每月下发专项整治重点工作提示，定期发布专项整治公告，公布医保领域欺诈骗保问题线索投举报诉电话，曝光典型案例。（7月下旬完成)

（二）排查整治(7-11月)。各定点医药机构要对照本方案所列重点违法违规情形，开展全覆盖自查自纠，逐项自查整改到位，并形成问题、任务、整改效果“三张清单”，自查发现问题的要以院中退费或将违法违规所得足额退回基金专户等形式整改到位。区医保局汇总辖区定点医药机构“三违清单”、“三张清单”及自查整改情况。各级医保经办机构要同步开展自查自纠工作。

医保部门根据日常监管情况，对专项整治涉及的本辖区内定点医药机构进行全覆盖排查，掌握基本数据和情况。在此基础上，坚持边排查边整治，联合相关部门统筹运用检查、核查、举报等手段和渠道，深入查找违法违规线索，全面推进专项整治。对各类违法违规线索要建立清单，深入调查核实，对线索问题实施销号管理。坚持无死角、全覆盖、零容忍，全面彻底核查线索，从严从实、快查快处有关人和事。着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（三）专项检查(10-11月)。根据重点整治内容及定点医药机构自查情况，区专项整治工作专班制定2023年度专项检查方案，对定点医药机构开展专项检查。区专项整治工作专班对定点医疗机构实行全覆盖检查，同时按照“3+3”模式（即使用医保基金前3名+随机抽取3家），组织抽查复查。

（四）总结上报（12月）。各成员单位要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。工作专班成员单位每月28日前向区工作专班报送专项整治工作进展情况，12月15日前全面总结报送专项整治情况。区工作专班将每月通报专项整治情况，并向区打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组报告。

五、整治要求

(一)强化整治责任。各成员单位要把专项整治作为维护基金安全和当前基金监管的重点任务，明确整治重点，细化责任分工，把属地责任、定点医药机构医保基金使用主体责任、部门监管责任落到实处，依纪依法依规开展整治工作。充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。加大对监督检查机构、人员、车辆等方面支持力度，尤其是大数据监管方面给予保障。

（二)严格责任追究。按照“自查从宽、被查从严”原则,对主动说明情况、整改纠正、消除影响的,视情况从轻、减轻或不予追究。对查实的违法违规案件，根据医疗保障有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，严格按协议约定处理，并对医药机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；对整治中发现违法违规使用门诊统筹基金等突出问题的定点医药机构，加大惩处力度，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，情节严重的取消相关定点资格。对发现的涉及党员干部违规违纪、失职失责问题，及时移送纪检监察机关处理；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级公安机关处理。落实违法行为处罚到人要求，依法予以严厉处罚，实施行业禁入。

(三）加强调研督导。专项整治期间，区专项整治工作专班将适时开展调研督导，区医保局将把专项整治工作开展情况与区打击欺诈骗保专项检查、年度基金监管综合评价相衔接，对积极作为、成效显著的予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的予以督导落实，对工作滞后、问题突出的，将进行严肃通报。

附件：1.黄石港区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作专班

      2.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

      3.重点违法违规行为

附件1

黄石港区医保领域打击欺诈骗保专项整治

工作专班

组  长：邹  霞  区医疗保障局局长

副组长：卫  俊  区人民检察院副检察长

        张池德  黄石港公安分局副局长

        徐  丽  区财政局国库集中收付中心主任

        徐  红  区卫生健康局副局长

        李  双  区市场监督管理局副局长

        吕  非  区医疗保障服务中心主任

成  员：王安荣  区人民检察院第一检察部副科长

        黄开志  区公安局刑侦支队重案组负责人

        肖宴来  区财政局社保科科长

        柯桂香  区卫健局综合监督科负责人

        张  燕  区市场监督管理局医疗器械和化妆品使用监督管理科科长

        吴  昊  区医疗保障局基金监管科工作人员