湖北邦之德牧业科技有限公司“12.2”一般事故调查报告

 黄石港区“12·2”一般事故调查组

2022年1月21日

湖北邦之德牧业科技有限公司“12·2”一般

事故调查报告

2021年12月2日上午8时5分左右，位于江北工业园湖北邦之德牧业科技有限公司，S2车间2号生产线4#干燥机运行过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失132万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），《湖北省安全生产条例》(湖北省第十二届人民代表大会常务委员会第二十八次会议修订），《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省政府第354号令）规定，黄石港区政府成立了由区委常委、常务副区长徐新勇为组长，区委常委、区政府副区长余志毅及副区长周邦松为副组长，区应急局、区科经局、区委政法委、区纪委监委、区总工会、区人社局、黄石港公安分局黄石港派出所、江北管理区等有关部门成员组成的湖北邦之德牧业科技有限公司“12·2”一般事故调查组，并邀请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

湖北邦之德牧业科技有限公司坐落于湖北省黄石市黄石港区江北工业园（省级工业园区），占地面积80亩，拥有20000平方米的厂房和现代化生产线，建成了年产能10万吨发酵植物蛋白饲料产业化基地。

湖北邦之德牧业科技有限公司成立于2007年3月30日，持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码9142********4W;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：吴某；营业期限：长期；注册资本:贰仟万元整；住所：黄石港区江北管理区港湾村;公司经营范围：一般项目：浓缩饲料的研制、开发、生产、销售及技术服务；货物及技术进出口；单一饲料发酵豆粕、饲料添加剂酿酒酵母培养物的研制、开发、生产、销售及技术服务（不含国家禁止和限制类）；销售散装食品、预包装食品、饲料、饲料原料、粮食。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

邦之德牧业公司下设生产、后勤、品管、销售等8个部门，现有员工99人，成立了以生产副厂长王某为组长的“安全生产领导小组”，配备专职安全管理人员周某。企业法人兼总经理吴某持有黄石市恒顺安全教育培训中心颁发的《湖北省安全生产培训合格证书》（证书编号：HSAQ042021440，有效期：2021年11月2日至2024年11月1日），安全生产主要负责人王某持有黄石市安全技术协会颁发的《湖北省安全生产培训合格证书》（证书编号：HSAQ2020439，有效期：2020年11月24日至2023年11月23日），专职安全管理人员周某持有黄石市安全技术协会颁发的《湖北省安全生产培训合格证书》（证书编号：HSAQ2020438，有效期：2020年11月24日至2023年11月23日）。

二、事故发生经过、信息报告、处置评估、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年12月2日7时30分，白班接班班长柯某组织召开班前会；7时40分左右交接班，上料工张某检查完其所辖S2车间2号生产线4#干燥机设备系统正常后，通知中控工班长柯某开机；7时45分左右，中控工柯某到4#干燥机周围巡视检查一圈，未发现异常，看见上料工张某等均在自己的岗位上，确认4#干燥机4个人孔门均已关闭后开机。8时5分左右，柯某发现4#干燥机搅拌轴电流较大、温度异常，安排推料工陈某去检查设备情况，陈某来到4#干燥机，现场光线很暗淡，看见其南侧东端的人孔门是敞开的，有一只脚在人孔门外面，其身体被搅拌轴压住不能动弹。

（二）信息报告

事故发生后，12月2日9时20分许，湖北邦之德牧业科技有限公司向属地江北管理区安全监管部门报告事故信息，12月2日9时30分许，黄石港区应急管理局接江北管理区电话告知该厂2日8时5分许发生一起人员伤亡事故，区应急管理局立即安排人员核查事故情况，同时派出核查小组第一时间赶往现场，12月2日9时40分许，区应急管理局向市应急管理局书面报告了事故核查情况。

（三）应急处置评估

应急处置期间，应急管理部门高度重视，相关负责人靠前指挥部署现场处置，排查和消除事故安全隐患。事故单位立即启动应急响应预案，对相关设施、设备进行拉闸断电，避免造成次生伤害。针对此次事故发生，政府相关部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。

（四）应急救援和善后处置

事故发生后，陈某跑至中控室告诉柯某出事了，柯某紧急停机后赶到现场，用手电照看发现4#干燥机内被挤压者为张某，于是赶紧跑至S2车间外呼喊救人。向正巡视至此的值班主任罗某报告，罗某向生产副厂长王某报告情况，王某赶到现场确认情况后，立即安排罗某组织维修人员破拆搅拌轴救人，同时向总经理吴某报告，通知工会主席刘某拨打120救护电话。9时15分左右，救援人员切割断搅拌轴，将张某从4#干燥机内救出，抬至等候的120救护车。9时45分左右，张某因伤势过重，经医护人员抢救无效死亡。

综合有关事后调查情况分析认定：事故发生时间为2021年12月2日8时5分左右。

12月6日，在公安部门和黄石港区有关部门的协调下，湖北邦之德牧业科技有限公司与死者家属达成赔偿协议，整个善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

张某，女，48岁，身份证号：422*************24，户籍地浠水县散花镇回风矶村人，为邦之德公司员工。

（二）直接经济损失

湖北邦之德牧业科技有限公司“12·2”机械伤害事故造成直接经济损失132万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

当事人张某安全意识淡薄，对干燥机负压运行等工况掌握不准，对打开人孔门可能造成机械伤害的风险认识不足，发现生产异常情况未按规定上报处理，违章私自打开运行中的干燥箱人孔门检查，导致其身体失稳倾斜倒向人孔门内，被搅拌轴及抄板卷入干燥箱挤压伤害致死。

（二）管理原因

一是工作协调与联络不及时。现场岗位人员与中控室操作人员的协调与联络相互沟通与联络工作中的异常情况不畅通、不及时，运行中没有使用对讲机或进行其他方式的安全再确认。二是安全生产责任制及相关规章制度执行与落实不严格。《岗位简要说明》《交接班管理制度》中规定的“断电、挂牌、签字确认”等安全措施执行情况，在值班记录填写上有漏项，安全确认不严谨。三是对生产现场设备系统运行中的管控手段不完善。当运行中的干燥箱人孔门被异常打开时，没有被及时发现和采取紧急停机等处理措施。四是安全教育培训工作不扎实。《安全培训记录》等资料、对当事人张某的安全教育培训和考试内容及当事人辨识与防范风险的安全意识淡薄和安全技能较差，凸显对其所进行的安全教育培训工作不扎实。五是环境因素不良。事发现场照明不足，场地较狭窄，对事故发生也有一定影响。

（三）事故性质

经调查认定，湖北邦之德牧业科技有限公司“12·2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、免于追究责任人员

张某，女，48岁，黄冈市浠水县散花镇回风矶村人，湖北邦之德牧业科技有限公司上料工，安全意识淡薄没有按规定上报处理，私自违规打开人孔门端盖检查，身体失稳而向箱内倾斜，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于张某在事故中死亡，不再追究其责任。

2、建议由单位追责的人员

（1）王某，男，46岁，湖北邦之德牧业科技有限公司生产副厂长，没有履行安全生产工作职责，对公司的安全生产管理工作不到位， 对公司安全生产工作未实施有效监管，对“12·2”机械伤害事故负有重要领导责任。建议由湖北邦之德牧业科技有限公司给予处分，处理结果抄报黄石港区应急管理局。

（2）周某，男，43岁，湖北邦之德牧业科技有限公司专职安全管理人员，对安全生产工作现场管理不到位，没有及时督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，“12·2”机械伤害事故负有管理责任。建议由湖北邦之德牧业科技有限公司给予处分，处理结果抄报黄石港区应急管理局。

（二）对有关责任人员的处理建议

吴某，男，58岁，湖北邦之德牧业科技有限公司董事长、总经理，法定代表人，公司对安全生产工作重视不够，措施不严，没有认真履行安全管理职责，作业现场管理不到位，没有教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对“12·2”机械伤害事故负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条的有关规定，由区应急管理局给予其行政处罚。

（三）对事故单位的处罚建议

湖北邦之德牧业科技有限公司，S2车间2号生产线4#干燥机运行现场，工作协调与联络不及时，安全生产责任制及相关规章制度执行与落实不严格，安全教育培训工作不扎实，对生产现场设备系统运行中的管控手段不完善，对“12·2”机械伤害事故负有主体责任。建议依据《安全生产法》第一百一十四条的有关规定，由区应急管理局依法予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

该起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前工贸行业领域仍存在企业安全生产责任落实不到位，安全教育培训走过场，作业现场安全管理混乱，行业监管有漏洞等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，防范和杜绝此类事故的再次发生，提出如下事故防范与整改措施建议：

湖北邦之德牧业科技有限公司。要严格按照《安全生产法》《湖北省安全生产法》完善相关安全管理制度及操作规程，落实各级人员安全生产责任制；加大安全生产投入，完善生产现场安全设备设施。加强安全教育培训，结合本起事故教训，组织上料工、中控工等相关岗位人员，按照“四不放过”原则，深入分析查找事故原因，深刻汲取事故教训；改善作业环境条件，特别对危险作业场所应保持必要的照明亮度，在可能发生人身伤害的危险场所加装必要的安全警示标识；制定有效的有限空间作业管理制度，进入有限空间作业，必须办理进入有限空间作业许可证并有监护人员在场。

 “12·2”一般事故调查组

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